Medikamentel smertebehandling

Medikamina anvendt i smertebehandling

ANALGETICA

Non-opioider

Paracetamol

• virker analgetisk og antipyretisk, anvendes til svage og moderate smerter
• virkningsvarighed 4-6 timer; doseres peroralt eller rectalt 3-4 gange daglig. Max. dosis er 4 g daglig
• kan gives som depot medicin såfremt man ønsker døgndækning
• doseres peroralt eller rectalt 3-4 gange dagligt
• additiv effekt ved kombination med NSAID, muligvis også synergistisk effekt
• bivirkninger: i normal dosering ses der i praksis ikke bivirkninger
• forsigtighed ved samtidig lever- og nyreinsufficiens

NSAID, inklusive acetylsalicylsyre (ASA)

• virker analgetisk, antiinflammatorisk og antipyretisk
• anvendes til svage og moderate smerter med baggrund i inflammation
• virkningsvarighed 4-24 timer
• doseres peroralt eller rectalt, evt. parenteralt 1-4 gange daglig
• additiv effekt ved kombination med Paracetamol, muligvis også synergistisk effekt
• bivirkninger
  – øvre dyspepsi
  – gastrointestinal blødning/perforation
  – allergiske reaktioner
  – nyrepåvirkning
  – blødningstendens
  – cerebro-vasculære hændelser

• Anvendes med forsigtighed
  – ved nedsat nyrefunktion
  – øget blødningstendens, inkl. AK behandling
  – glucocorticoidbehandling
  – til ældre
• Risikopatienter behandles sideløbende med PPI
• ASA frarådes til børn < 12 år
• graviditet: analgetiske doser frarådes i hele graviditeten

Svage opioider

• Kodein:
  – er prodrug af morfin.
  – “potensratio” 1/10 af morfin. – potensratio hvad angår bivirkninger er 1/1
  – ca 10% af befolkningen har ikke effekt af behandling, da de ikke kan metabolisere kodein til morfin.
  – 25 mg kodein har analgetisk effekt sv.t. 500 mg acetylsalicylsyre eller paracetamol og til ca. 50 mg tramadol.
  – sædvanlig dosis er 25-50 mg x 3-4 daglig – pga. ugunstig potensratio hvad angår effekt og bivirkninger er der sjældent indikation for at anvende kodein i smertebehandling
  
• Tramadol:
  – omdannes til aktiv metabolit,
  – potensratio 1/5 af morfin.
  – 10% af befolkningen har ringe effekt af behandling, da de er langsomme omdannere af tramadol til aktiv metabolit.
  – sædvanlig dosis er 50-100 mg x 3-4 daglig

For begge gælder:

• anvendes når non-opioider ikke giver tilstrækkelig effekt
• virkningsvarighed 3-6 timer, depotpræparater op til 12 timer
• doseres peroralt eller (tramadol) rectalt, evt. parenteralt 3-4 gange daglig
• hvis det er nødvendigt at behandle kroniske smertetilstande med opioid foretrækkes behandling med depotpræparater
• bivirkninger
  – kvalme
  – obstipation, ofte nødvendiggørende laksativ behandling

Stærke opioider:

morfin, metadon, oxycodon, ketobemidon, buprenorfin, fentanyl, hydromorfon, tapentadol

• førstevalg er morfin
• alle virker analgetisk og anvendes når non-opioider ikke giver tilstrækkelig effekt
• førstevalgsbehandling ved svære smertetilstande, fx posttraumatiske, postoperativt mm
• ved anvendelse ved kroniske smertetilstande behandles altid med depotmedicin, evt. administreret med plaster
• virkningsvarighed 2-8 timer, depotpræparater 12- 24 timer
• doseres peroralt, rectalt, transcutant (plaster), subcutant (pumpe) eller evt. parenteralt: 2-6 gange daglig
• optitreres med korttidsvirkende opioid, dosisjustering med 1-2 døgns mellemrum til bedst mulig smertelindring med færrest mulige bivirkninger
• optitrering af metadon skal ske med forsigtighed pga. varierende metabolisme
• ved længerevarende behandling: dosisjustering med baggrund i toleranceudvikling
• til ptt. i depotopioidbehandling: p.n. dosering: 10-20 % af døgn opioiddosis
• skal aftrappes over tid pga. fysisk tilvænning med deraf følgende risiko for abstinenser
• bivirkninger
  – eufori, dysfori
  – sedering – aftager som regel efter dages behandling
  – respirationsdepression, obs ved overdosering
  – kvalme
  – obstipation, i praksis altid nødvendiggørende laxativ behandling som påbegyndes sammen med opioidbehandling
  – urinretention
  – hudkløe
  – kardilatation
• forsigtighed ved
  – respirationsinsufficiens
  – øget intrakranielt tryk pga. risikoen for kardilatation i cerebrum.

Opioidrotation/opioidskift

Det kan være nødvendigt at skifte til andet opioid på grund af

• stor toleransudvikling
• utilstrækkelig effekt
• skift til mere hensigtsmæssig behandling med langtidsvirkende præparat
• intolerans overfor det anvendte opioid

Metode

Langtids- til langtidsvirkende opioid – kan gennemføres over 2-3 uger

• lavdosis: direkte skift
• højdosis: gradvis overrulning: 50% af dosis gives med nye præparat, 30-50% af dosis oprindelige opioid, med kortvirkende opioid som pn

Korttids- til langtidsvirkende opioid – kan gennemføres over 2-4 uger

• lavdosis: direkte skift, med kortvirkende opioid som pn
• højdosis: gradvis overrulning: 50% af dosis gives med nye præparat, 30-50% af dosis oprindelige opioid, med kortvirkende opioid som pn
• evt. gives clonidin som abstinenshæmmende medicin
• dosis af nye præparat beregnes ved ækvipotenstabel. Som hovedregel anvendes laveste omregningsfaktor

	Ækvipotente doser	Begyndende virkning	Maksimal virkning	Virkningsvarighed
Morfin
Parenteralt	10 mg	15-20 min	45-60 min	3 timer
Peroralt alm.	30 mg	20-30 min	60-100 min	4 timer
Peroralt depot	30 mg	60-90 min	299-300 min	8-14 timer
Rektalt	20 mg	20-30 min	60-75 min	4 timer
Epiduralt	3 mg	30-60 min	45-60 min	8-14 timer
Spinalt	0,5 mg	20-45 min	30-45 min	8-14 timer
Subkutant	–	20-30 min	(24 timer)	24 timer
Oxycodon
Peroralt	15 mg	30 min	60 min	4-6 timer
Peroralt depot	15 mg	45 min	180 min	12 timer
Ketobemidon
Parenteralt	7,5 mg	10-15 min	30-45 min	3 timer
Peroralt	15 mg	15-20 min	60-90 min	4 timer
Peroralt depot	30 mg	60-90 min	200-300 min	6 (8) timer
Rektalt	10 mg	15-20 min	45-60 min	4 timer
Hydromorfon
Kapsler	1,3 mg		120 min	4 timer
Depotkapsler	4 mg
Metadon
Parenteralt	10 mg	10-20 min	30-60 min	3 timer
Peroralt	20 mg	20-30 min	60-90 min	4-8 timer
Buprenorfin
Parenteralt	0,3 mg	10-15 min	60-90 min	6-8 timer
Peroralt	0,4 mg	20-30 min	8-10 timer	8-10 timer
Transdermalt	Se nedenfor
Fentanyl
Transdermalt	Se nedenfor	timer	døgn	3 døgn
Tapentadol
Depottabletter	75 mg	?	?	12 timer
Kodein
Peroralt	200 mg	20-30 min	90-120 min	4 timer
Tramadol
Parenteralt	100 mg	10-20 min	45-60 min	4-5 timer
Peroralt	150 mg	30-60 min	60-120 min	5-6 timer
Rektalt	150 mg	20-30 min	60-120 min	5-6 timer

Kilde: Praktisk klinisk smertebehandling
Fra www.medicin.dk

Fentanyl µg/time versus Morfin peroralt (mg/døgn)	Fentanyl depotplastre (µg/time)
< 135 60 135-224 120 225-314 180 315-404 240 405-494 300 495-584 360 585-674 420 675-764 480	25 50 75 100 125 150 175 200

Morfin peroralt (mg/døgn	Buprenorphin depotplastre (mikrogram/time)
30-60 60-90 90-120 120-240	35 52,5 70 2 x 70

For buprenorphin depotplaster Norspan® bør man altid starte med det svageste depotplaster med 5 mikrogram/t buprenorphin. Plastret virker i 7 døgn. Eventuel justering bør tidligst ske efter 3. døgn.

Fra www.medicin.dk

Antidepressiva

TCA (TriCycliske Antidepressiva): amitriptylin, imipramin, nortriptylin. TCA er førstevalg pga. effekt, pris og enkelhed i administration.

• virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT: 2,3 i kontrollerede undersøgelser
• effekt efter 1-2 uger
• gives peroralt 1-3 gange daglig
• på grund af risiko for generende bivirkninger, specielt sedation, anbefales at starte med mindst mulige dosis på 10 mg daglig
• optitreres til 10-100 mg daglig, se-koncentration følges evt. under optitrering
• bivirkninger
  – mundtørhed, akkomodationsbesvær, urinretention
  – kardielle ledningsforstyrrelser ved døgndoser over 50 mg
  – obstipation
  – svedtendens
  – træthed, konfusion
  – svimmelhed, ortostatisk hypotension (specielt hos ældre)
• forsigtighed ved
  – nyligt AMI
  – kardielle overledningsforstyrrelser (husk EKG før behandlingsstart. IRF anbefaler, at serum koncentration følges ved optitrering)
  – hjerteinsufficiens
  – epilepsi
  – mistanke om snævertvinklet glaucom

SNRI (Serotonin- og Noradrenalin Re-uptake Inhibitorer: venlafaxin og duloxetin)

• virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT: 4,3 i kontrollerede undersøgelser
• gives peroralt 1 gange daglig
• optitreres til varierende max dosis
• bivirkninger
  – hovedpine
  – kvalme, opkastninger, dyspepsi
  – svedtendens
  – træthed
  – hypertension
• forsigtighedsregler: ingen
  

SSRI (Selektive Serotonin Re-uptake Inhibitorer) anbefales i almindelighed ikke pga. høj NNT

• virker sjældent analgetisk på neuropatiske smerter. NNT: 6,7 i kontrollerede undersøgelser
• gives peroralt 1 gange daglig
• optitreres til varierende max dosis
• bivirkninger
  – kvalme, opkastninger
  – nervøsitet, angst, søvnbesvær
  – seksuel dysfunktion
• forsigtighedsregler: ingen

Antikonvulsiva

Gabapentin
Der søges individuelt tilskud

• virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT 4,3 i kontrollerede undersøgelser
• gives peroralt 1-3 gange daglig
• på grund af risiko for besværende bivirkninger, specielt sedation og svimmelhed, anbefales at starte med mindst mulige dosis på 300 mg daglig
• optitreres med intervaller på 300 mg hver 3-5. dag til max 3600 mg daglig (ved normal nyrefunktion)
• bivirkninger, vigtigste
  – sedering
  – hovedpine, kvalme
  – ataksi, svimmelhed
  – væskeretention
• forsigtighed ved nedsat nyrefunktion

Pregabalin
Der søges individuelt tilskud

• virker analgetisk på neuropatiske smerter. NNT 4,3 i kontrollerede undersøgelser
• gives peroralt 1-3 gange daglig,
• på grund af risiko for besværende bivirkninger, specielt sedation og svimmelhed, anbefales at starte med mindst mulige dosis på 25 mg daglig
• optitreres hver 3-5. dag til max 600 mg (900) daglig
• bivirkninger, vigtigste
  – sedering
  – hovedpine, kvalme
  – ataksi, svimmelhed
  – væskeretention
• forsigtighedsregler: ingen

Lamotrigen

• Kan forsøges hvis de andre ikke virker
• NNT 4,3
• gives peroralt, dosis >200 mg /dag (meget langsom optitrering)

Carbamazepin

• førstevalgspræparat til trigeminusneuralgi
• mindsker både smerteintensitet og anfaldsfrekvens
• gives peroralt 1-3 gange daglig,
• optitreres til max 800 mg dgl.
• bivirkninger, vigtigste
  – sedering
  – allergi: hududslet
  – ataksi, svimmelhed, dobbeltsyn
  – væskeretention
  – forsigtighed ved:
  – AV blok
  – leverinsufficiens
  – nyreinsufficiens: ved nedsat creatininclearence nedsættes max. dosis

Opioider:

Enkelte opioider har dokumenteret effekt på visse typer neuropatiske smerter

• tramadol (NNT 3,9) i vanlig dosering
• oxycodon (NNT 2,5) i vanlig dosering
• metadon, til den opioidnaive patient er startdosis 5 mg daglig, med optrapning med flere dages interval

Behandling af spasmer
Baclofen

• virker på kroniske spastiske tilstande forårsaget af lidelser i centralnervesystemet.
• gives peroralt 1-3 gange daglig
• optitreres til max 100 mg dgl.
• bivirkninger, almindeligste
  – døsighed, sedation
  – svimmelhed
  – kvalme, opkastning, obstipation

• cave:
  – samtidig indgift af midler, der påvirker CNS, kan medføre øget sedation
  – Tricykliske antidepressiva kan potensere virkningen af baclofen
  – Effekten af antihypertensiva øges af baclofen

Behandling af bivirkninger til smertebehandling

Kvalme, opkastning
Medicamina til behandling kan kombineres, og præparatvalg kan bla. afhænge af de enkelte stoffers sidevirkninger

• metoclopramid er som hovedregel 1.valgs præparat. Sidevirkning: øger motiliteten i gastrointestinalkanalen.
• antihistaminer. Sidevirkning: kløestillende
• ved ukendt årsag: dopaminantagonist (haloperidol)
• antipsykotica: dopaminantagonist (haloperidol)
• anticholinergica (scopolamin). Sidevirkning: slimhindeudtørrende
• serotoninantagonister: ondansetron
• glucocorticoider, gives evt. til cancerptt. og postoperativt

Øvre dyspepsi

• PPI (proton pumpe hæmmere, fx lanzoprazol 20 mg dgl)

Obstipation i fb. m. opioidbehandling

• behandling startes samtidig med fast opioidbehandling
• ofte behandling med osmotisk virkende samt peristaltikfremmende præparat
• ved colonobstipation anvendes peroral behandling med laxantia med primær virkning på tarmindhold og/eller laxantia med stimulerende virkning på tarmmotorik og hæmmende virkning på vand og saltabsorption
• ved rectumobstipation anvendes rectal administration af laxantia med stimulerende virkning på tarmmotorik og hæmmende virkning på vand og saltabsorption givet rectalt.

Mundtørhed

• kunstigt spyt
• god mundhygiejne, obs risiko for caries
• syrligt

Svedtendens

• Det hjælper ikke at skifte præparat. Kan søges behandlet med Clonidin 25-50 µg x 3-4 dgl.

Hudkløe

• antihistamin
• clonidin

Sedation i fb. m. opioidbehandling eller behandling med sekundære analgetica

• aftager oftest spontant med mindre der er tale om overdosering
• overdosering
• kan ofte undgås/minimeres ved langsom optrapning til smertestillende dosis

Respirationsdepression

• Efter opioid: hvis medicinpause ikke er mulig, behandling med naloxon givet i refrakte doser á 0,01 mg, for ikke at ophæve den analgetiske effekt.